近日，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会。国家医保局副局长颜清辉会上表示，今年以来，国家医保局飞行检查已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构数量达500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。

其中通过大数据模型线索，以“四不两直”的方式开展专项检查的定点医疗机构数量达185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。此外，今年1至8月，全国各级医保部门共追回医保资金达136.6亿元。医保基金监管已经进入大数据时代。

大数据揭露医保欺诈行为

国家医保局近期曝光的一系列骗取套取医保基金的案例，不仅揭示了医保领域存在的种种乱象，也凸显了大数据技术在揭露这些欺诈行为中的关键作用。通过大数据分析，国家医保局能够发现异常住院率、空白的检查影像资料以及男女检查项目混做等可疑线索，进而指导各地医保部门进行逐条核查。

例如，大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，这些异常数据成为了医保部门开展专项检查的重要线索。此外，大数据还发现了女性患者做男科类诊疗、男性患者做妇科类诊疗等荒诞行为，这些行为在大数据面前无所遁形。

大数据助力医保飞检

在医保飞行检查中，大数据技术同样发挥了重要作用。国家医保局通过大数据模型筛查出的线索，直接指定了部分定点医药机构进行专项飞检。这种“四不两直”的飞检方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，有效提高了飞检的效率和准确性。

据统计，今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索开展的专项飞检就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。这些成果充分展示了大数据技术在医保基金监管中的强大威力。

构建大数据监管防线

为了进一步加强医保基金监管，国家医保局正在构建全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。这包括强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管等多个环节，通过大数据技术的全面应用，实现对医保基金的全链条监管。

具体来说，国家医保局正在推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式。同时，国家医保局还加强了与相关部门的信息共享和协同监管，形成了多部门联合打击欺诈骗保行为的强大合力。

智能审核和监控体系的建设

根据《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》的要求，到2025年底，我国将基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系。这一体系将依托全国统一的医保信息平台，实现医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一。

智能审核和监控体系的基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。通过这一流程，医保经办机构能够每天对每一笔结算数据进行智能审核和监控，及时发现疑点并查处问题。

加速进入智能审核和监控时代

随着全国统一的医保信息平台全面建成和智能审核和监控示范点建设的深入推进，我国已经具备了加速进入医保基金智能审核和监控时代的信息和业务基础。这一时代的到来，将极大提升医保基金监管的精准性、实效性和覆盖面。

同时，国家医保局还在不断探索和应用新技术全面赋能基金监管。例如，依托医保电子凭证、人脸识别等技术开展参保人员、医保医师身份真实性认证等创新举措，正在逐步成为医保基金监管的新常态。

大数据技术的广泛应用正在深刻改变着医保基金的管理和监管方式。通过大数据技术的精准打击和智能审核监控体系的构建，我国医保基金监管已经全然不同于依赖人力的时期。未来，随着技术的不断进步和应用的不断深化，我国医保基金监管的广度、深度、密度将进一步提升，为人民群众提供更加安全、高效、便捷的医保服务。